3月25日,市人大常委会召开“听取和审议市人民政府关于医疗保障基金使用监督管理情况报告及开展专题询问工作启动会”。会上,市医保局、市卫生健康委、市药监局、市财政局、市审计局、市公安局和市政务服务和数据管理局分别汇报了相关工作情况。
按照市人大常委会2024年监督工作计划,市人大常委会将于7月份听取和审议市人民政府关于医疗保障基金使用监督管理情况的报告并开展专题询问。
记者获悉,截至2023年底,北京医疗保障覆盖2058.8万人;职工医保统筹基金收入1589.8亿元,支出981.8亿元。城乡居民医保基金收入115.6亿元,支出112.0亿元。在基本医疗保障基础上,为解决大病负担,建立了大病医疗保障机制和单位补充医疗保险制度,2023年,大病医疗保障惠及6万人,基金支付7.9亿元。此外,北京750余家定点医院开通门诊慢特病异地直结。
大病医疗保障惠及6万人,基金支付7.9亿元
截至2023年底,北京医疗保障覆盖2058.8万人,其中职工医保1504.7万人,城乡居民医保403.9万人,中央公疗、超转人员、医疗照顾、离休人员150.2万人。
基本医疗保险制度包括城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险,对门诊就医和住院治疗区分在职职工、退休职工和城乡居民不同群体,按照医院级别设置差异化的分级报销政策。以在职职工医保为例,门诊二三级医院报销比例70%,一级医院报销90%;住院三级医院报销85%,一级医院报销90%。通过提高基层医院报销比例的政策杠杆支持分级诊疗政策落地。
在基本医疗保障基础上,为解决大病负担,满足用人单位需求,北京市建立了大病医疗保障机制和单位补充医疗保险制度。对参保人员符合条件的高额医疗费用给予“二次报销”,加大对困难群体政策倾斜力度。2023年,大病医疗保障惠及6万人,基金支付7.9亿元。
同时,北京实现医疗救助户籍人员全覆盖,医保范围内门诊住院费用全部纳入救助范围,对参加职工和居民基本医保的特困、低保、低收入等社会救助对象及因病致贫家庭给予同等救助。2023年北京市医疗救助10万人,为社会救助对象减轻负担4.3亿元。
在全国率先实现全人群、全定点、全业务医保码就医结算
在医保基金支付和使用方面,截至2023年底,职工医保统筹基金收入1589.8亿元,支出981.8亿元。城乡居民医保基金收入115.6亿元,支出112.0亿元。
据介绍,北京现有定点医疗机构4285家,定点零售药店1350家。依据医保协议对发生违规行为的定点医药机构进行处理,包括解除协议、中止协议六个月、黄牌警示、违约通告等。2023年,处理违规定点医疗机构12家。
2023年1月1日起,北京市实现基本医疗保险、大病保险与医疗救助“一站式”即时结算,根本上改变了以往大病医疗费用按年度汇算、次年支付的结算方式,减轻了参保人员垫资压力。
在支付方式改革方面,深化疾病诊断相关分组DRG付费改革,66家定点医疗机构推行647个病组实际付费,其余一级及以上有住院服务的定点医疗机构开展模拟运行。
同时,建立DRG付费和带量采购政策联动管理工作机制。2023年,天坛、安贞等头部医院组成医疗机构采购集团,合理确定采购品种,主导议价开展第一批北京市医疗机构DRG付费和带量采购联动采购工作,耗材降价最大程度惠及患者,降价部分通过DRG结余与医疗机构共享,推动医疗机构高质量发展。
北京市常态化做好国家组织药品、耗材集采中选结果落地执行,积极参与跨省域全国性联盟集采,综合运用“带量联动”“带量谈判”等北京模式,扩围更多集采药品和耗材。截至目前,已落实8批次333个国家药品集采中选结果,平均降幅超过50%,累计为北京市减少采购费用超过140亿元。开展6批167个药品省级带量采购,实现化学药品、中成药、生物制品三大品类全覆盖,平均降幅近50%,累计减少采购费用15亿元。
此外,北京市“互联网+”医保94家,患者足不出户即可复诊、取药。医保码激活率达86.4%,在全国率先实现全人群、全定点、全业务医保码就医结算。全速推动医保移动支付落地应用,北京市114家医院实现预约挂号、门诊缴费等医保费用全流程线上支付。下一步,拟将医保移动支付计划扩面至90%以上三级及有条件的二级定点医疗机构,研究推进京津冀医保移动支付工作。
实现处方流转、药品购买、医保结算全线贯通
据介绍,北京市满足群众医保信息查询需要,参保人可通过北京医保公服平台“个人网厅”查询缴费、转移接续、医疗费用等医保信息;通过“北京医保”公众号、市医保局官网“就医用药服务指引”模块,查询具体药品医疗机构供应情况,便于患者就近就医。
同时,拓展参保患者用药购药渠道,选取35家定点医药机构开展“双通道”管理试点工作,参保人员可凭医生开具的外配处方到协议药店购买国谈药,实现处方流转、药品购买、医保结算全线贯通,483种国谈药可用可及。
在医保经办服务方面,北京梳理修订医保经办政务服务事项清单,做好政务服务事项标准化工作,推动医保经办服务“网上办”“掌上办”“一件事”协同办理。
同时,简化异地就医备案流程,线上办理自助备案立即生效,京津冀区域内异地就医视同备案。异地直结工作取得积极成效,住院、普通门诊异地直结全覆盖,750余家定点医院开通门诊慢特病异地直结,2023年异地在京直结2301.74万人次,北京市参保人员京外直结836.11万人次。
开展医保领域打击欺诈骗保联合专项整治行动
在医保基金监管方面,北京推进医保基金监管制度体系改革,出台推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见,推动构建全领域基金安全防控机制,形成全方位监管格局。
健全社会监督制度,畅通举报渠道,优化举报处理流程,积极落实奖励措施,最高举报奖励标准由10万元提高至20万元。建立医保基金监管社会监督员制度,聘请社会监督员参与医保基金监管,实现政府监管、社会监督的良性互动。
同时,落实常态化监管,健全日常监管、飞行检查、专项检查、交叉互查等多形式检查机制,构建规范化、常态化、多形式的监督检查工作机制。
据介绍,北京市坚持年度全市定点医药机构监督检查全覆盖,加强医保经办机构监督管理。2023年,拒付或追回定点医药机构不合理支出2.46亿元。
开展专项整治,去年聚焦骨科、血液净化、检查检验、康复理疗等重点领域重点违法违规行为,开展医保领域打击欺诈骗保联合专项整治行动,抽查复查55家定点医疗机构,追回不合理支出4800余万元。对医保费用发生金额排名靠前的重点药品,超药品适应症等情况开展专项检查。对“超适用范围使用药物球囊”等耗材违规收费问题开展自查自纠专项检查,追回不合理支出719.32万元。
此外,加大行政执法力度,重拳出击严打欺诈骗保行为。2023年,处理违法违规定点医药机构111家,处理违法违规人员1444人,追回基金1448.03万元。对12家定点医药机构及19名个人作出行政处罚,处罚款185.85万元。
